Образец бланка формы ДУ-50

 

Образец

бланка формы ДУ-50 (Путевой записки)

 

К О Р Е Ш О К

ПУТЕВОЙ ЗАПИСКИ

 

Станция (штемпель)

«___» ______________ 20___ г. _______ ч. _________ мин.

Выдана на поезд № _________ (толкачу п. № _____________)

Дежурный по станции ______

 

(белого цвета)

  ПУТЕВАЯ ЗАПИСКА

Станция (штемпель)

«____» ________________________________ 20___ г.

_______ ч. ____________ мин.

Разрешаю поезду (толкачу поезда) № _________ отправиться с _____________ пути по _____________ пути и следовать до входного сигнала станции _______________________ (до ________________ км) с возвращением обратно.

Блокировка не действует.

Дежурный по станции _____________________ (ненужное зачеркнуть)

(белого цвета)